Что такое гипертермический синдром?

Гипертермический синдром – это резкий скачок температуры тела выше 38-40оС, нередко сопровождаемый конвульсиями, судорогами. Такой симптом может быть проявлением различных заболеваний, патологий и травм.

Больному, которому не была вовремя оказана помощь при гипертермическом синдроме, угрожают осложнения. Как помочь при нарушении терморегуляции, чтобы избежать плачевных последствий? Об этом мы поговорим в статье ниже.

Что такое гипертермический синдром

Гипертермический синдром: неотложная помощь и дальнейшее лечение

Повышение температуры тела является нормальной реакцией организма на внедрение инфекционного агента. Такая клиника сопровождает многие заболевания, расстройства, начиная от обычной простуды и заканчивая онкологией.

При данной патологии часто возникают трудности выяснения причины появления лихорадки. Особенностью синдрома является стремительное развитие неадекватной защитной реакции организма на инфекцию, вирус или другой раздражающий агент, которая сопровождается сбоем работы многих систем, внутренних органов.

Проявление у детей в возрасте до 6 лет опасно осложнениями, нередко приводящими к летальному исходу. У подростков и взрослых термический синдром встречается реже, в большинстве случаев его причиной бывают черепно-мозговые травмы, вирусные заболевания.

Код МКБ 10 — R50.

Причины и симптомы

Патологическое нарушение терморегуляции у детей до 1 года вызывает наркоз, применяемый при хирургической операции. Это явление объясняется образованием и накоплением пирогенов в организме вследствие влияния анестетиков, травмирования тканей. Лихорадка проявляется спустя 10-72 часа после операции, представляет смертельную опасность для ребенка.

Гипертермический синдром: неотложная помощь и дальнейшее лечение

У детей 3-6 лет причин для возникновения гипертермического синдрома может быть много:

  • острое респираторное заболевание;
  • перегрев тела;
  • перенесение наркоза;
  • вакцинация (прививки от кори);
  • реакция на медикаменты;
  • травма головы;
  • отравление химическими веществами;
  • интоксикация при пищевом отравлении;
  • образование опухоли в головном мозге;
  • наследственность.

Дети и взрослые страдают от гипертермии вследствие:

  • вирусной инфекции;
  • паразитарных инвазий;
  • инсульта;
  • кровоизлияния в мозг;
  • дисфункции внутренних органов (чаще почек);
  • приема моноаминооксидазы, антибиотиков, других лекарственных средств;
  • обострения хронической болезни;
  • новообразований в головном мозге.

Гипертермический синдром: неотложная помощь и дальнейшее лечение

Клиническая картина гипертермии проявляется:

  • резким повышением температуры тела выше 38оС;
  • сильным потоотделением;
  • ухудшением общего состояния;
  • вялостью или возбуждением;
  • отсутствием аппетита;
  • иногда рвотой;
  • галлюцинациями;
  • бредом;
  • изменением сознания;
  • побледнением, «мраморностью» кожи;
  • ознобом, судорогами;
  • конвульсивными припадками различной интенсивности;
  • нарушением дыхания, сердцебиения;
  • повышением или понижением артериального давления;
  • обезвоживанием;
  • свертыванием крови;
  • метаболическим ацидозом.

Возраст ребенка обратно пропорционален опасности быстрого подъема температуры тела. Чем младше пациент, тем выше риск развития метаболических нарушений в организме, отека легких, мозга. Своевременно выявленная патологическая гипертермия у ребенка может послужить исключением возникновения необратимых процессов. Отсутствие дифференциальной диагностики на раннем этапе развития аномального повышения температуры могут привести к летальному исходу.

Алгоритм неотложной помощи

Появление гипертермического синдрома у детей и взрослых требует необходимости вызвать врача, но дожидаясь машину «скорой», нельзя бездействовать. Первая неотложная помощь будет зависеть от вида лихорадки.

Различают розовый (красный), белый типы. Первый считается прагностически-благоприятным видом, второй – проявлением болезни с аномальным течением, требует оказания доврачебной помощи.

Вид гипертермии Алгоритм действий
Красный Проявляется равномерно повышенной температурой по всему телу, включая конечности. Кожа отличается розовым оттенком. При симптомах следует действовать по такой схеме:

  1. Дать жаропонижающий препарат. Для маленьких детей используют лекарства в форме ректальных суппозиториев, суспензии или сиропа. Детям постарше можно дать Парацетамол в капсулах или таблетках в количестве из расчета 15 мг на 1 кг массы тела.
  2. Обеспечить охлаждение тела. Необходимо раздеть больного, произвести обтирание кожных покровов тканью, смоченной в теплой воде или уксусном растворе (спирт применяется только при белой лихорадке).
  3. При горячем воздухе в комнате стоит проветрить помещение, включить кондиционер или вентилятор.
  4. Обеспечить пациента обильным питьем: водой, соком, компотом, прохладным чаем, травяным отваром. Жидкости должны быть комнатной температуры, ни в коем случае не горячими.
  5. При наличии симптомов инфекционной лихорадки запрещается совершать процедуры, направленные на повышение температуры (ставить банки или горчичники, парить ноги, производить тепловые ингаляции, растирания согревающими мазями и другие).
Белый Этот тип гипертермии характеризуется бледностью кожи, неравномерностью тепла по телу. При белой лихорадке руки, ноги больного остаются холодными, несмотря на повышенную температуру. На белой коже может просматриваться мраморный рисунок, что говорит о наличии спазмов в кровеносных сосудах. Такая патология сопровождается ознобом, дрожью.
Догоспитальный этап медицинской помощи включает в себя следующие мероприятия:

  1. Укрыть больного одеялом, положить под ноги грелку или бутылку с теплой водой, дать ему согреться.
  2. Напоить теплым чаем.
  3. Проверять состояние (температура и влажность) кожных покровов каждые 15-20 минут. Когда тело станет розовым, а озноб пройдет – это станет признаком перехода белой горячки в красную. Теперь стоит действовать по схеме, описанной выше.

Дальнейшее лечение

Гипертермический синдром: неотложная помощь и дальнейшее лечение

После того, как больному была оказана неотложная помощь, пациент нуждается в получении и квалифицированного медицинского осмотра, лечении.

Первичное обследование и последующее назначение терапии будет зависеть от генеза лихорадки, которая бывает инфекционной и неинфекционной. В качестве дифференциальной диагностики проводятся:

  • анализ мочи (общий), крови (клинический);
  • измерение температуры не менее чем в 3 областях тела;
  • определение объема выделяемой мочи.

При выявлении определенного симптоматического комплекса в процессе совершения первичной диагностики назначаются дополнительные исследования для определения характера гипертермии.

Для купирования симптомов лихорадки применяются физические методы, включающие обтирания, ванны с постепенным снижением t воды. Медикаментозные способы характеризуются приемом препаратов с антиперитическим и антисептическим свойством. Они должны обладать мягким действием, понижая температуру постепенно во избежание оказания нагрузки на сердечно-кровеносную систему.

При необходимости используют регидратационную, противовирусную и оксигенотерапию, назначают антиконвульсанты, антибиотики, сосудорасширяющие, успокоительные, противовоспалительные препараты.

Если удалось нормализовать температуру тела, это не означает, что проблема решена. Гипертермия – не заболевание, а симптом. Дальнейшее лечение должно быть направлено на ликвидацию основной причины, вызвавшей патологическую лихорадку.

При несложных случаях больного не госпитализируют. Лечение и уход за пациентом производится дома в соответствии с рекомендациями врача. Но если проявление лихорадки не купируется после оказания первой помощи или ситуация относится к неясным, сложным случаям, то больного помещают в специализированное медицинское учреждение для полноценного обследования, лечения в стационарных условиях.

Возможные осложнения

Оказание первой помощи, направленной на понижение температуры, является основным и важным действием при гипертермии. Это касается маленьких пациентов, возрастом до 3 лет.

При длительном значительном повышении температуры может возникнуть обезвоживание, отек легких или мозга, развиться эпилепсия, почечная недостаточность хронической формы, дисфункция надпочечников.

У малышей до года при патологической лихорадке, причиной которой стала реакция на наркоз, может развиться синдрома Омбреданна, характеризующийся бурным развитием отечности головного мозга и ишемией с нарушением движения крови по сосудам. При таких симптомах дети нередко умирают.

Источник: https://BezTravmy.ru/pervaya-pomoshh/gipertermicheskij-sindrom.html

Гипертермия у детей: симптомы, виды, неотложная помощь, лечение

Гипертермический синдром: неотложная помощь и дальнейшее лечение

Этот термин часто используется для описания состояний, при которых система терморегуляции либо функционирует неправильно, либо просто перегружена под действием различных внутренних или внешних факторов.

Из этой статьи вы узнаете что такое гипертермия у детей, основные виды и симптомы гипертермии у малышей, а также о том, как оказать помощь при гипертермии у ребенка.

Лихорадка – это защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящей к повышению t° тела, что стимулирует естественную реактивность организма.

Температуру тела измеряют в подмышечной впадине, ротовой полости, прямой кишке. У новорожденных t° тела в подмышечной впадине устанавливается в пределах 37 °С, у грудных – 36,7 °С, в прямой кишке – 37,8 °С. Такие же показатели свойственны и детям старшего возраста.

В зависимости от степени повышения температуры тела выделяют:

  • субфебрильную – 37,3 – 38,0°С;
  • фебрильную – 38,1 – 39,0 °С;
  • гипертермическую – 39,1°С и выше.

Наиболее частые причины лихорадки:

  • острые инфекционные заболевания, инфекционно-воспалительные заболевания;
  • тяжелые метаболические расстройства;
  • перегревание;
  • аллергические реакции;
  • эндокринные расстройства.

В чем разница между лихорадкой и гипертермией? Лихорадка возникает из-за смещения установочной точки в гипоталамусе, что обычно является конечным результатом запуска нескольких пирогенных цитокинов.

Причины гипертермии у детей

Гипертермия у ребенка может возникнуть в результате заболеваний, сопровождающихся избыточной теплопродукцией (тепловой удар при нагрузке, тиреотоксикоз), состояний, связанных с уменьшением теплопотери (классический тепловой удар, тяжелая дегидратация, вегетативная дисфункция).

Гипертермический синдром следует считать патологическим вариантом лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение t° тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем.

Виды гипертермии у детей

Очень важно различить красную и белую гипертермию.

Красная гипертермия у детей

Чаще приходится встречаться с более благоприятной прогностически «красной» гипертермией (в этом варианте теплопродукция соответствует теплоотдаче). Основные симптомы:

  • кожные покровы красноваты, на ощупь – горячие, влажные, конечности теплые;
  • происходит учащение пульса и дыхания, что соответствует повышению температуры (на каждый градус свыше 37°С частота дыхания становится на 4 дыхания больше за 1 минуту, а частота сердечных сокращений – на 20 ударов в минуту).
  • поведение малыша не нарушено, несмотря на повышение t° до фебрильных цифр.

Белая гипертермия у детей

Она наиболее опасна. Для нее характерны следующие симптомы:

  • кожа бледная, «мраморная», с синеватым оттенком ногтевых лож и губ;
  • конечности у малыша холодные на ощупь;
  • положителен симптом «белого пятна» при надавливании на кожу;
  • поведение нарушается – он становится безучастным, вялым, возможны бред и судороги.

Эффект от жаропонижающих средств для успешного лечения гипертермии недостаточен.

Неотложная помощь при гипертермии

Если возникла гипертермия у ребенка, надо ли снижать температуру? Жаропонижающую терапию исходно здоровым детям следует проводить при показателях выше 38,5 °С.

Однако если у мальчика или девочки на фоне лихорадки, независимо от степени выраженности состояния, отмечается ухудшение состояния, появляются такие симптомы, как озноб, мышечные боли, нарушения самочувствия, бледность кожных покровов, антипиретическая терапия должна быть назначена незамедлительно.

Оказание первой помощи при гипертермии

Дети из группы риска по развитию осложнений на фоне лихорадки требуют для лечения назначения жаропонижающих лекарственных средств при красной лихорадке при наличии температуры выше 38,0 °С, а при белой – даже при субфебрильной.

В группу риска по развитию осложнений при лихорадочных реакциях включаются дети:

  • первых месяцев жизни;
  • с фебрильными судорогами в анамнезе;
  • с патологией ЦНС;
  • с хроническими заболеваниями сердца и легких;
  • с наследственными метаболическими заболеваниями.

Лечение гипертермии у детей

В настоящее время не используются для лечения гипертермии: ацетилсалициловая кислота (аспирин), анальгин, «Найз». Наиболее приемлемы для лечения — парацетамол, ибупрофен. При рвоте – ректальные жаропонижающие свечи.

Читайте также:  Как осуществить снятие швов с раны?

Установлено, что если диагностирована белая гипертермия у малыша, то применение в лечении нестероидных противовоспалительных препаратов неэффективно.

Таким детям назначают внутримышечно литические смеси, в состав которых входят жаропонижающие препараты (анальгин), сосудорасширяющие средства («Папаверин», «Но-шпа») и антигистаминные препараты («Супрастин», «Пипольфен», «Диазолин») – детям старше 1 года.

Для лечения красной гипертермии:

  • ребенка необходимо раскрыть, максимально обнажить, обеспечить доступ свежего воздуха, не допуская сквозняков;
  • назначить обильное питье (на 0,5 – 1 л больше возрастной нормы жидкости в сутки);
  • использовать очень осторожно физические методы охлаждения.

 

Обтирания при лечении гипертермии у ребенка

Гипертермический синдром: неотложная помощь и дальнейшее лечение

Оптимальная температура воды при обтирании влажной губкой с целью лечения лихорадки индивидуальна. Сама эффективность данного метода спорна. Этот метод позволяет использовать испарение, которое помогло бы охладить малыша.

Обтирание проводится только губкой (квадратиком тонкого поролона), его можно применять в сочетании с антипиретиками, при этом проходит до 20 мин до появления эффекта.

Пользуйтесь только прохладной или тепловатой водой, чтобы ребенку было комфортно и он не дрожал! Лучше всего, если вода будет на 1 °С ниже, чем t° тела ребенка, контролируйте это. Если температура 40 °С, то вода – 39 °С, при t° тела малыша 39 °С нагрейте воду до 38 °С и т.д.

Важно! Никогда не применяйте холодную воду, спирт, поскольку это вызывает спазм сосудов и озноб. Местное применение спирта может вызвать тяжелое отравление вследствие его всасывания через кожу или вдыхания паров. Более того, в результате эффекта охлаждения кожи возникает спазм периферических сосудов, что ограничивает способность ребенка избавляться от эндогенного тепла.

Лекарства при лечении гипертермии

Лучше всего для лечения дать жаропонижающие средства:

  1. Парацетамол («Ацетаминофен», «Панадол» и др.) в разовой дозе 10 – 15 мг/кг внутрь или в свечах ректально 15 – 20 мг/кг (старше 1 года);
  2. Ибупрофен в разовой дозе 5 – 10 мг/кг (старше 1 года). Можно чередовать эту комбинацию препаратов, можно давать каждый препарат в отдельности. Однако вследствие неправильного дозирования лекарств может проявиться их токсическое действие.
  3. Если в течение 30 – 45 мин. температура тела не снижается, гипертермия у ребенка не проходит, необходимо ввести антипиретическую смесь внутримышечно: 50% раствор анальгина детям до 1 года – в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года – 0,1 мл/год жизни;
  4. 2,5% раствор «Пипольфена» («Дипразина») детям до года – в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года – 0,1 мл/год жизни. Допустима комбинация лекарственных средств в одном шприце.
  5. При отсутствии эффекта через 30 – 60 мин. можно повторить введение антипиретической смеси.

Неотложная помощь при белой гипертермии

При появлении ее симптомов нужно дать одновременно с жаропонижающими средствами сосудорасширяющие препараты внутрь или внутримышечно:

  • «Папаверин» или «Но-шпа» в дозе 1 мг/кг внутрь и 2% раствор папаверина детям до 1 года – 0,1 – 0,2 мл, старше 1 года – 0,1 – 0,2 мл/год жизни,
  • или раствор «Но-шпы» в дозе 0,1 мл/год жизни,
  • или 1% раствор «Дибазола» в дозе 0,1 мл/год жизни.

Если держится гипертермия у малыша, температура тела контролируется каждые 30 – 60 минут.

Госпитализация для лечения ребенка от гипертермии

Дети, у которых диагностированы симптомы заболевания, должны быть обязательно госпитализированы. После снижения до 37,5 °С лечебные гипотермические мероприятия прекращаются, так как в дальнейшем она может понижаться без дополнительных вмешательств.

Стремление добиваться снижения субфебрильной (менее 38 °С) с помощью жаропонижающих средств необоснованно.

Не следует угнетать защитные силы организма! Помните, что при большинстве инфекций максимум температуры устанавливается в пределах 39 °С, что не грозит стойкими расстройствами здоровья.

Повышение t° имеет защитный характер, поскольку многие микроорганизмы снижают темпы размножения при повышенной температуре, она стимулирует иммунную систему, повышает дезинтоксикационную функцию печени, секрецию гормонов.

О тяжести состояния ребенка с лихорадкой свидетельствуют:

  • ослабленный голос, хныканье, всхлипывания;
  • изменение окраски кожных покровов, появление бледности и акроцианоза;
  • сухость слизистых оболочек полости рта;
  • ослабление внимания, появление вялости.

О необходимости срочной госпитализации свидетельствуют:

  • появление слабого, стонущего и сиплого голоса;
  • постоянный плач;
  • если ребенок не спит совсем или спит на просыпаясь;
  • резкая бледность кожи, цианоз, мраморность и особенно пепельно-серый оттенок кожных покровов;
  • полное безразличие, вялость, отсутствие реакций.

Повышение t° тела на 1 градус требует дополнительного введения жидкости в объеме 10 мл на кг массы тела. Первая помощь до прибытия врача: постарайтесь выпаивать сына или дочку отваром изюма, кураги, сухофруктов.

Можно ввести свечи «Вибуркол» (назначаются в разовой возрастной дозировке), обладающие дезинтоксикационным, обезболивающим, противосудорожным, жаропонижающим, противовоспалительным и успокаивающим действием. При исчезновении симптомов гипертермии препарат для лечения отменяют.

Злокачественная гипертермия у детей

Гипертермический синдром: неотложная помощь и дальнейшее лечение

Является состоянием острого гиперметаболизма скелетных мышц, которое возникает во время общей анестезии или сразу же после нее и вызывается летучими ингаляционными анестетиками, сукцинилхолином, и, вероятно, стрессом и нагрузкой.

Синдром проявляется повышенным потреблением кислорода, накоплением лактата и продукцией большого количества углекислого газа и тепла.

Частота этого синдрома составляет примерно 1 на 15000 случаев общей анестезии. Абортивные, умеренно выраженные формы встречаются с частотой 1 на 4500 случаев анестезии, причем у малышей чаще, чем у взрослых.

Летальность при молниеносной форме этого синдрома без использования дантролена, являющегося специфическим антидотом, достигает 65 — 80%.

Причины возникновения злокачественной гипертермии

Злокачественная гипертермия у ребенка является наследственным заболеванием, передающимся по аутосомно-доминантному типу. Отмечаются изменения генетического участка в 19 паре хромосом, отвечающего за структуру и функции кальциевых каналов саркоплазматического ретикулума миоцитов скелетных мышц.

Установлено, что злокачественная гипертермия у мальчиков и девочек довольно часто сочетается с двумя основными синдромами: синдромом King-Denborough (низкий рост, скелетно-мышечные нарушения, крипторхизм) и болезнью центральных волокон (миопатия мышечных волокон I типа с центральной дегенерацией).

Лекарства, провоцирующие появление злокачественной гипертермии

Препараты, способные провоцировать развитие заболевания называются тиггерными агентами. Традиционно триггерными считаются галогеносодержащие анестетики, сукцинилхолин и некоторые стероидные миорелаксанты.

В результате прямого или опосредованного воздействия триггерных агентов нарушается функция кальциевых каналов саркоплазматического ретикулума.

Ионизированный кальций накапливается в цитоплазме, связывается с тропонином и образует стабильный актин-миозиновый комплекс, что вызывает патологическое мышечное сокращение. Клинически это проявляется появлением мышечной ригидности.

Длительное мышечное сокращение требует постоянного потребления энергии. Результатом возросшего метаболизма является повышенное потребление кислорода, образование СО2 и тепла.

Повреждение мембраны миоцитов и рабдомиолиз приводят к гиперкалиемии, гиперкальциемии, миоглобинурии и повышению уровня креатинфосфокиназы в крови. Метаболические и электролитные нарушения вызывают угнетение сердечно-сосудистой системы, отек головного мозга и другие тяжелые расстройства.

Симптомы злокачественной гипертермии

К классическим признакам и симптомам, которыми проявляется гипертермия у ребят, относятся тахикардия, тахипноэ, цианоз и генерализованная мышечная ригидность. Самым ранним симптомом является быстрый рост концентрации СО2 в выдыхаемом газе. При исследовании КОС отмечается значительное повышение РаСО2, снижение РаО2 и смешанный ацидоз.

Уже на ранней фазе развития состояния могут наблюдаться нарушения сердечного ритма — желудочковая тахикардия и экстрасистолия. При прогрессировании патологического процесса развивается брадикардия с последующей остановкой сердечной деятельности. Причиной остановки сердца является резкая гиперкалиемия на фоне гипоксии и метаболических расстройств.

Выраженность мышечной ригидности может быть различная, от умеренной неподатливости до генерализованной мышечной контрактуры. Курареподобные миорелаксанты не купируют мышечную ригидность, вызванную злокачественной гипертермией.

Смерть может наступить в результате остановки сердца, повреждения головного мозга, внутреннего кровотечения или поражения других систем организма.

Лечение злокачественной гипертермии

В настоящее время разработан протокол ведения больных с острым синдромом злокачественной гипертермии:

  1. Неотложная помощь при гипертермии: немедленно прекратить введение всех триггерных препаратов.
  2. Начать гипервентиляцию легких 100% кислородом.
  3. Для лечения нужно ввести внутривенно дантролен в дозе 2 — 3 мг/кг. Общая доза препарата вместе с повторными введениями может составить 10 мг/кг и более. (Дантролен — некурареподобный миорелаксант, замедляет высвобождение ионов кальция из саркоплазматического ретикулума. В результате угнетается сократимость мышечных волокон и устраняется гиперметаболизм мышечной клетки).
  4. Катетеризировать центральную вену.
  5. Провести коррекцию метаболического ацидоза с помощью внутривенного введения гидрокарбоната натрия в дозе 1 — 3 мэкв/кг.
  6. Проводить активное охлаждение пациента. Внутривенно вводить охлажденный физиологический раствор по 15 мл/кг каждые 10 минут 3 раза. Промывать желудок холодным раствором, лед на голову, шею, паховую область.
  7. Коррекция гиперкалиемии внутривенным введением концентрированных растворов глюкозы с инсулином (глюкозы 0,5 г/кг и инсулина 0,15 Ед/кг), после этого введение хлористого кальция — 2 — 5 мл/кг.
  8. Для лечения аритмии внутривенно вводится новокаинамид (1 мл/кг/час до 15 мг/кг) или лидокаин — 1 мг/кг. Блокаторы кальциевых канальцев в сочетании с дантроленом противопоказаны.
  9. Поддерживать диурез (не менее 1 мл/кг/час) с помощью внутривенного введения маннитола (0,5 г/кг) или фуросемида (1 мг/кг).
  10. Каждые 10 минут контролировать КОС, газы крови, концентрацию сывороточных электролитов.
  11. Применение дантролена в сочетании с рациональной интенсивной терапией позволило в последние годы снизить летальность при молниеносных формах злокачественной гипертермии у детей примерно до 20%.

Теперь вы знаете основные причины и симптомы гипертермии у детей, а также о том, как проводится лечение гипертермии у ребенка. Здоровья вашим детям!

Источник: https://www.medmoon.ru/rebenok/gipertermija_u_detei.html

Гипертермический синдром: симптомы, лечение и причины

Гипертермический синдром: неотложная помощь и дальнейшее лечение

Многие родители сталкивались с ситуацией, когда у ребенка неожиданно поднимается температура, он бледнеет и иногда даже теряет сознание.

Такое состояние проявляется и у взрослых, сопровождая травмы или инфекционные заражения. Патологические изменения, вызванные сильным повышением температуры, называют гипертермическим синдромом.

Без своевременной помощи это состояние опасно и может привести к серьезным последствиям или смерти.

Общее описание патологии

Гипертермический синдром – это патологический результат сильного повышения температуры тела. Достигать она может показателей в 40 градусов и более, вплоть до 42.

Дети часто страдают гипертермией из-за того, что их организм еще не полностью сформирован, и регуляция всех его функций еще не совершенна.

Также к такому состоянию приводят инфекции, например, грипп или заражение крови, аллергические реакции и превышение нормы употребления витамина D. Слишком рьяное лечение также может причинить ребенку вред.

Гипертермический синдром – это патологический результат сильного повышения температуры тела

У взрослых система терморегуляции уже полностью сформирована, поэтому патологические состояния всегда связаны с влиянием внутренних или внешних воздействий.

Читайте также:  Рекомендации о том, как избавиться от шрамов

Гипертермический синдром включен в список МКБ-10 и обозначен кодом R50, включая в себя лихорадку неясного происхождения, за исключением вызванной родами или проявляющейся у младенцев.

Этиология заболевания

У детей выделяют несколько основных причин возникновения гипертермического синдрома: проблемы с эндокринной системой, слишком высокая активность ребенка, чрезмерное укутывание или влияние близко расположенного обогревателя. У взрослых вызвать патологию могут такие обстоятельства:

  • высокая температура и влажность окружающей среды, при которой человек подвергается физическим нагрузкам. Также это может быть слишком теплая одежда или долгое пребывание в бане;
  • прием лекарственных препаратов, например, Эфедрин, Амитриптилин, Имизин и прочих. Эти таблетки нарушают работу гормональной системы, из-за чего теплоотдача тела понижается;
  • проявляется во время лихорадки при инфекциях. Организм реагирует на антиген и поднимает температуру тела для борьбы с вирусами;
  • травмы головного мозга, особенно если повреждена подбугорная область. Также проявляется в постреанимационный период в состоянии сильного ослабления функций организма.

Как проявляется гипертермический синдром?

Наряду с жаром проявляются и иные признаки синдрома:

  • вялая и заторможенная реакция;
  • бледность кожных покровов и ощущение холода;
  • дыхание слабое и прерывистое;
  • артериальное давление падает, а пульс наоборот – учащается;
  • организм теряет влагу, проявляются симптомы обезвоживания;
  • начинаются судороги;
  • человек может потерять сознание, страдать галлюцинациями.

Лечение гипертермического синдрома

Терапию нужно начинать как можно раньше, пока ситуация не стала слишком опасной. Температуру при этом измеряют не менее одного раза каждые полчаса.

При гипертермическом синдроме у детей начинают с того, что снимают с ребенка лишнюю одежду, убирают одеяла, заворачивают во влажную простыню.

Обязательно вызовите скорую помощь, а до ее приезда окажите пострадавшему необходимую поддержку, сочетая медикаменты и методы физического охлаждения.

Гипертермический синдром: неотложная помощь и дальнейшее лечение

Обязательно нужно обильное питье.

Детям давайте лекарства в виде инъекций или питья, взрослым можно дать и таблетки.

Применяются такие способы борьбы с синдромом:

  • дайте пациенту жаропонижающее в дозировке в зависимости от веса. Это может быть Парацетамол или его заменители, но использовать их можно не чаще, чем раз в 4 часа;
  • охлаждайте тело человека – приложите компрессы к местам магистральных сосудов – подмышкам, паховой области, животу. Также влажной тканью накройте лоб, но не подвергайте пострадавшего воздействию сквозняка;
  • разотрите кожу человека слабым уксусным или спиртовым раствором, или простой мокрой тканью. Учтите, алкоголь проникает сквозь кожу, так что к детям это не применимо;
  • давайте человеку много питья умеренной температуры – оно должно быть не слишком горячим или холодным;
  • больному можно сделать клизму с едва теплой водой. Этот способ подходит для маленьких детей. Также допустимы и жаропонижающие свечи;
  • если проявляются сопутствующие признаки, то примените симптоматическое лечение для их устранения;
  • если вы проходили специальное обучение и умеете делать уколы, введите больному литическую смесь из жаропонижающих средств.

Для успешности лечения ни в коем случае не применяйте препараты и методы, прямо или косвенно повышающие температуру – никакого горячего питья, компрессов, горчичников.

Не обязательно снижать ее до полной нормы, особенно у детей. Достаточно снять всего один-полтора градуса. Снижать температуру слишком быстро так же плохо, как не делать этого вовсе.

Больного лучше госпитализировать как можно быстрее.

У взрослых гипертермический синдром, в отличие от детей, практически не происходит по причине простого перегрева. Он может быть симптомом многих опасных отклонений, указанных среди причин симптомов.

Будьте осторожными с препаратами от давления, лекарствами от сосудистых спазмов или сердечными таблетками, чтобы не навредить сильнее, чем помочь. Детям их давать не стоит вовсе без прямого указания врача.

Гипертермический синдром имеет реальную опасность для жизни человека. Особенно такое патологическое состояние вредит людям с сердечно-сосудистыми заболеваниями, так как оно дает огромную нагрузку на данную систему организма.

В тяжелой форме гипертермия приводит к тяжелым последствиям, включая летальный исход. Лучше избегайте перегрева, соблюдая несложные правила:

  • Одевайтесь по погоде, не перегружайте организм в жару.
  • При любой погоде пейте больше воды или другой жидкости.
  • Не укутывайте излишне ребенка, особенно если он уже болеет, и температура и так поднялась.
  • Не медлите с обращением к врачу при травмах головы, инфекционных или гормональных заболеваниях. В такой ситуации гипертермия может наступить в любой момент.
  • Если температура повышается быстро или достигает опасных показателей, срочно вызывайте скорую помощь.

У детей и пожилых людей организм имеет меньше сил для борьбы с синдромом, так что к врачу обращаться лучше на регулярной основе.

Гипертермический синдром: неотложная помощь и дальнейшее лечение

При высокой температуре обязательно нужно вызвать скорую помощь.

Заключение

Многие люди задаются вопросом: «Гипертермический синдром – что это?». Но редко кто знает, насколько это состояние опасно. Родители, кутающие детей и не понимающие, почему ребенок выглядит на прогулке неважно.

Взрослые, предпочитающие перенести болезнь на ногах и потом просто сваливающиеся от усиления симптомов. Не вредите своему организму, и он отблагодарит вас хорошим самочувствием, настроением и работоспособностью.

Источник: https://sindrom.guru/szvo/chto-takoe-gipertermicheskij-sindrom

Гипертермический синдром

Гипертермический синдром: неотложная помощь и дальнейшее лечение

Под гипертермическим синдромом понимается резкое повышение температуры тела до критических показателей, возникающее при множестве заболеваний. При этом нарушаются функции систем органов (в первую очередь — центральной нервной системы), что может привести к крайне тяжелым последствиям.

Гипертермический синдром у детей чаще всего проявляется в ответ на инфекционные заболевания, аллергию, обезвоживание, избыток в организме витамина D и даже интенсивное лечение. У взрослых гипертермия преимущественно возникает из-за патологий головного мозга, а также как реакция на наркоз.

Причины

Главной виновником подобного состояния является нарушение работы центра терморегуляции, расположенного в гипоталамусе головного мозга. Кроме того, причинами, вызывающими гипертермический синдром, могут стать:

  • различные инфекции как вирусные, так и вызываемые бактериями (грипп, пневмония, сепсис и многие другие);
  • перегрев организма в результате слишком активной деятельности или чрезмерного укутывания;
  • интоксикация (химические отравления, аллергические реакции), влияние на организм наркоза.

У детей гипертермический синдром зачастую возникает из-за не до конца сформированного механизма терморегуляции, эндокринных расстройств. В таком возрасте организм вырабатывает много тепловой энергии, отдача которой недостаточна.

Симптомы:

  • вялость, заторможенность реакций;
  • судороги;
  • поверхностное дыхание;
  • учащенный пульс;
  • побледнение кожи, при этом она может оставаться холодной;
  • озноб;
  • обезвоживание организма;
  • резкое падение артериального давления;
  • потеря сознания, галлюцинации.

У детей, если не принять меры, ситуация может усугубиться настолько, что последствия будут весьма плачевными. Если температура тела повышается до критической (420С), происходит нарастание частоты сердцебиения, сбивается его ритм. Нарушается обмен веществ в организме и циркуляция крови. Также характерна одышка, возбуждение, неконтролируемое мочеотделение и как следствие, обезвоживание, возможны судороги и свертывание, разрушение белков крови внутри сосудов. Такое патологическое состояние может привести к смерти ребенка, если не будут оказаны своевременная неотложная помощь и лечение.

Лечение

Помощь больному при гипертермическом синдроме должна быть оказана незамедлительно. Нужно как можно скорее начать лечение со снижения температуры тела. Для этих целей даются жаропонижающие препараты (парацетамол, анальгин). Также показаны сосудорасширяющие препараты, помогающие улучшить теплоотдачу организма.

Взрослые такие лекарства принимают, как правило, перорально, детям рекомендуется введение посредством внутримышечных инъекций. Необходимо устранить нарушение дыхания, избавить организм от обезвоживания.

При гипертермии у детей показаны также препараты, улучшающие вентиляцию легких, применяются медикаменты для устранения сердечно-сосудистой недостаточности.

Когда температура тела снижается до приемлемой (около 37,50С), необходимо срочно начать лечение заболевания, вызвавшего это состояние.

Неотложная помощь

Гипертермический синдром вызывает тяжелые последствия, поэтому должна быть оказана неотложная помощь еще до госпитализации. Ее нужно проводить грамотно, чтобы не вызвать еще большего количества осложнений. Стандартная схема, согласно которой оказывается первая неотложная помощь для детей и взрослых:

  1. Не дожидаясь приезда скорой больному необходимо дать парацетамол в дозировке 15 мг на килограмм массы тела. Можно использовать аналог парацетамола в виде инъекций — инфулган (1,5 мл на килограмм). Интервалы между введениями лекарств должны составлять не менее 4 часов.
  2. Необходимо провести физическое охлаждение организма. Это может быть прикладывание льда к подмышкам, области паха, животу, охлаждение воздуха в помещении с помощью вентилятора или кондиционера, растирание кожи раствором спирта, уксуса или мокрой тканью.
  3. Нужно обеспечить больному обильное питье (первая заповедь — оно не должно быть горячим!).
  4. Также сбить температуру может помочь клизма с прохладной (комнатной температуры) водой.
  5. Если наблюдаются спазмы сосудов, сильная бледность кожи, высокое давление, показано введение спазмолитических лекарственных средств (папаверин, дибазол и подобные им).
  6. Ни в коем случае нельзя проводить процедуры, направленные на дальнейшее повышение температуры! Запрещено парить ноги больному, ставить горчичники, делать теплые компрессы.

При невозможности срочно госпитализировать больного неотложная помощь не должна прекращаться до приезда врачей. Давать лекарства следует с периодичностью 4-6 часов, проводить растирания и охлаждение — по мере высыхания кожи.

Источник: http://prosindrom.com/internal-diseases/gipertermicheskij-sindrom.html

Гипертермический синдром у детей

Гипертермический синдром у детей – нарушение терморегуляции со значительным повышением температуры тела и сопутствующей неадекватной реакцией со стороны внутренних органов, в частности сердечно-сосудистой и нервной системы.

Проявляется гипертермией от 39,5 C° и выше, нарушениями гемодинамики, признаками отека мозга и острой полиорганной недостаточностью.

Подтверждается клинически, а также по результатам термометрии и лабораторного исследования крови и мочи. Специфические методы диагностики отсутствуют. Лечение комплексное. Назначается антипиретическая, регидратационная терапия, лечение основного заболевания.

Гипертермический синдром у детей – критическое состояние, угрожающее жизни ребенка. Чаще развивается у детей до 6 лет, намного реже – у подростков. При отсутствии своевременной диагностики и лечения высока вероятность смертельного исхода. Опасность состояния заключается в скорости его развития.

Кроме того, во врачебной практике не всегда удается сразу заподозрить патологическую гипертермию, что позволило бы вовремя начать лечение и избежать необратимых последствий. Одной из разновидностей гипертермического синдрома у детей является злокачественная гипертермия, которая развивается всегда в послеоперационном периоде.

Подобное состояние у детей до трех лет в педиатрии имеет отдельное название – синдром Омбреданна.

Гипертермический синдром у детей, как и любое повышение температуры другой этиологии, представляет собой защитную реакцию организма, чаще всего на инфекционный агент (бактерия, вирус и др.). Только в данном случае реакция является неадекватной, с вовлечением в патогенез многих жизненно важных органов и систем.

Читайте также:  Что такое скальпированная рана?

Подобное состояние развивается по множеству причин. Гипертермический синдром у детей сопутствует многим заболеваниям, сопровождающимся лихорадкой: грипп и ОРВИ, краснуха, ветряная оспа, септические состояния и т. д. Могут играть роль уже имеющиеся неврологические расстройства у ребенка, предшествующие травмы и опухоли головного мозга и др.

Доказана генетическая предрасположенность.

Вследствие повышения температуры тела компенсаторно увеличивается частота дыхания, что постепенно приводит к ацидозу крови. Одновременно повышается теплоотдача путем потоотделения, вследствие чего развивается гиповолемия, и снижается концентрация ионов натрия и калия в крови.

Эти и некоторые другие механизмы влияют на центр терморегуляции в гипоталамусе, что приводит к еще большему повышению температуры тела. Теплоотдача при этом снижена из-за спазма периферических сосудов, поэтому гипертермия становится резистентной.

Длительное сохранение высокой температуры приводит к серьезному повреждению липидного барьера клеточных мембран, что вызывает нарушение проницаемости сосудов и приводит к отеку мозга, появлению белка в моче и др.

Гипертермический синдром у детей имеет ярко выраженные клинические проявления. Температура тела поднимается до критических значений — от 39,5 C° и выше. Характерно значительное ухудшение общего состояния, вялость или возбуждение.

Ребенок отказывается от еды, состоянию часто сопутствует рвота. Кожа имеет серый, «мраморный» оттенок. Сначала кожные покровы остаются теплыми на ощупь, при дальнейшем сохранении гипертермии кожа становится холодной, особенно в области конечностей.

Дыхание ребенка частое и поверхностное.

Отмечаются нарушения гемодинамики в виде тахикардии, пониженного артериального давления, ухудшения микроциркуляции.

Последнее является основной причиной отека мозга, который в клинике гипертермического синдрома у детей проявляется тонико-клоническими судорогами, иногда – бредом и галлюцинациями. В тяжелых случаях возможно непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Может присутствовать абдоминальный болевой синдром, связанный со спазмом сосудов брюшной полости. Гипертермический синдром у детей первого года жизни часто осложняется отеком легких.

Повышенная температура тела фиксируется при помощи термометрии. Изменение температуры проводится в подмышечной впадине либо между пальцами рук или ног. Также обязательной является ректальная термометрия, поскольку в постановке диагноза гипертермического синдрома у детей большую роль играет градиент температуры.

При данном состоянии разница между кожной и ректальной температурой всегда составляет больше 1 C°. Патогномоничным признаком гипертермического синдрома у детей является обязательное присоединение неврологической симптоматики, что нехарактерно для обычной лихорадки.

Холодные кожные покровы при повышенной температуре тела также свидетельствуют в пользу гипертермического синдрома, подтверждая централизацию кровообращения, характерную для данного состояния.

При физикальном осмотре педиатр выявляет тахикардию, учащение дыхания, пониженное артериальное давление. В общем анализе крови – лейкоцитоз и увеличение СОЭ, диспротеинемия, ацидоз. В моче обнаруживается белок.

Для диагностики основного заболевания, чаще инфекционной природы, проводится рентгенография грудной клетки, лабораторное определение конкретного возбудителя в крови и моче и другие специфические исследования в зависимости от основного диагноза.

Терапия проводится в стационарных условиях, при необходимости – в отделении интенсивной терапии. Необходима нормализация температуры тела и устранение сопутствующей симптоматики. Важно помнить, что температура должна снижаться постепенно во избежание чрезмерной нагрузки на сердечную мышцу.

Если кожные покровы теплые, используются физические методы снижения температуры, например, обтирание прохладными полотенцами.

В лечении гипертермического синдрома у детей используются антипиретики из группы нестероидных противовоспалительных препаратов, однако при гипертермическом синдроме у детей они могут оказаться недостаточно эффективными.

Нарушения циркуляции устраняются препаратами группы стероидов и аскорбиновой кислотой, которые в совокупности нормализуют проницаемость капилляров.

Проводится регидратационная терапия: при отсутствии рвоты показано обильное питье, солевые растворы используются перорально, в остальных случаях производится внутривенное капельное введение солевых растворов. Периферические спазмолитики применяются с целью децентрализации кровообращения.

Судороги купируются антиконвульсантами. Обязательно лечение основного заболевания, вызвавшего патологическое повышение температуры. Проводится противовирусная терапия и антибиотикотерапия.

Прогноз и профилактика гипертермического синдрома у детей

При своевременно начатом лечении прогноз гипертермического синдрома у детей чаще благоприятный. В случае запоздалой диагностики и тяжелого течения заболевания возможны необратимые неврологические последствия.

Так, любое последующее состояние с лихорадкой часто также может развиваться патологически. Повышается судорожная готовность мозга, возможно формирование очага эпилептической активности.

Другими последствиями длительной гипертермии могут быть хроническая почечная недостаточность, миокардит, нарушения функции надпочечников и др.

Профилактика гипертермического синдрома у детей обеспечивается настороженностью врачей в отношении детей с высоким риском развития патологического повышения температуры (травмы и опухоли мозга в анамнезе, неврологические заболевания и др.). Своевременно начатое лечение вирусных и бактериальных инфекций также снижает частоту развития неадекватной гипертермии.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/children/hyperthermic-syndrome

Гипертермический синдром по мкб 10: характеристика и особенности. Гипертермия (высокая температура тела, лихорадка)

В норме температура тела человека должна быть в интервале от 35,9 до 37,2 °C. Этот показатель индивидуальный для каждого.

Повышается она вследствие работы иммунной системы, которая оказывает сопротивление в ответ на бактериальную или вирусную инфекцию. Иногда организм реагирует термическим скачком на длительный период, а причину выяснить не удается.

Это явление в медицине называется «гипертермический синдром» или лихорадка неясного происхождения (код по МКБ 10 – R50).

Особенность симптома в сложности выяснения этиологии. Повышенная температура может держаться в течение 20 и более дней, при этом различного вида медицинские обследования и анализы могут не дать ожидаемых результатов.

Причины эндогенной и эзогенной гипертермии

Выделяют следующие причины:

  • Избыток гормонов надпочечников, яичников, щитовидной железы. Эндокринные патологии этих органов провоцируют усиленное выделения тепла.
  • Снижение теплоотдачи. Повышение тонуса нервной системы вызывает сужение сосудов крови, что приводит к их резкому спазму. По этой причине температура подскакивает за несколько минут. На шкале термометра можно увидеть 41 градус. Кожа становится бледной. Вот поэтому данное состояние специалисты называют бледной гипертермией. Причина, чаще всего провоцирующая эту проблему, – ожирение (третья–четвертая степень). Подкожная клетчатка полных людей сильно развита. Лишнее тепло через нее «прорваться» никак не может. Оно остается внутри. Наступает дисбаланс терморегуляции.

Продолжаем дальше изучать гипертермию (что такое и каковы причины ее проявления).

Экзогенное накопление тепла. Факторы, провоцирующие его:

  • Нахождение человека в помещении с высокой температурой. Это может быть баня, горячий цех. Не исключение – долгое пребывание под жарким солнцем. Организм не в силах справиться с избытком тепла, наступает сбой в процессе теплоотдачи.
  • Высокая влажность. Поры кожи начинают закупориваться, потоотделение происходит не в полном объеме. Одна составляющая терморегуляции не функционирует.
  • Одежда, не пропускающая воздух и влагу.

Симптомы

Симптомы гипертермии зависят от механизма патологического процесса. Однако, во всех случаях наблюдаются:

  • увеличение частоты сердечных сокращений;
  • помутнение или потеря сознания;
  • прогрессирующее повышение температуры тела;
  • выраженная слабость, адинамия;
  • судороги;
  • тяжесть и боль в голове;
  • чувство жара;
  • мучительная жажда;
  • повышенная нервная возбудимость (раздражительность, эйфоричность).

Нередко у больных развиваются бред и галлюцинации, могут присоединиться тошнота, рвота.

При белой гипертермии кожа человека бледная, влажная и холодная на ощупь. Если повышена выработка тепла, а механизмы теплоотдачи работают нормально, то кожа красная, горячая, покрыта каплями пота.

Злокачественная гипертермия развивается на операционном столе либо в раннем послеоперационном периоде. Один из первых ее симптомов – повышение концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе. Данный параметр контролирует врач-анестезиолог, он первым и замечает развитие патологического процесса.

Диагностика

Основным диагностическим методом является термометрия. Температуру измеряют в подмышечной впадине, между пальцами рук или ног, ректально. Причем разница между этими измерениями может составлять 1-2°С.

У детей заподозрить гипертермический синдром и отличить его от обычной лихорадки помогает неврологическая симптоматика, которая присоединяется к явлениям интоксикации и общей астенизации организма.

Централизация кровообращения, проявляющаяся похолоданием конечностей при выраженной гипертермии, свидетельствует в пользу синдрома.

Во время общего осмотра специалисты выявляют учащенное сердцебиение и дыхание, гипотонию. В анализе крови присутствуют признаки воспаления – увеличение лейкоцитов, СОЭ, диспротеинемия, ацидоз, в моче – протеины.

К дополнительным методам исследования, позволяющим определить причину гипертермии, относятся: рентгенографическое, электрокардиографическое, эхокардиографическое, томографическое, микробиологическое, серологическое, иммунологическое и прочие виды исследований.

Клиника

Проявляется синдром следующими признаками:

  • температурными скачками (гипертермическими кризами);
  • повышением артериального давления;
  • учащением сердечных сокращений, частоты дыхания (одышкой);
  • выраженным покраснением лица и верхней половины тела (шеи, груди, плеч) или резким общим побледнением и цианозом конечностей;
  • потрясыванием, ознобом, усиленной потливостью;
  • чувством страха и тревоги;
  • слабостью, сонливостью или, наоборот, сильным возбуждением и раздражительностью, нервозностью;
  • усиленной жаждой.

Некоторые пациенты сохраняют удовлетворительное самочувствие при гипертермии, у других развивается гипоксия тканей, наблюдаются обмороки, судороги, асфиксия.

При тяжелых формах часто сочетаются: тахикардия, аритмия, сильная одышка, ослабленный мышечный тонус, синюшность кожных покровов и потеря сознания. Осложнениями гипертермии становятся ацидоз тканей, сердечная недостаточность, нарушения мочеиспускания (снижение диуреза), свертывающих свойств крови и ее ферментной активности.

В детском возрасте гипертермия особенно опасна из-за незрелости системы терморегуляции и процессов потоотделения. Поэтому у детей стремительно развивается декомпенсация теплообменных функций:

  • Осложнением этого явления в раннем возрасте выступают клонико-тонические судороги, обезвоживание, удушье, острая сердечная и почечная недостаточность, состояния комы.
  • У ребенка гипертермия чаще всего развивается из-за родовых травм, гипоксии, респираторного дистресс-синдрома, острых инфекций (гриппа, сальмонелеза, краснухи, кори, воспаления легких, менингита, энцефалита).
  • Прогноз при этой патологии очень серьезный, избежать ее смертельно опасных последствий можно только на ранних стадиях развития болезни.

Признаки

Гипертермия имеет следующие проявления:

  • усиленное потоотделение;
  • тахикардия;
  • гиперемия кожных покровов, горячая на ощупь кожа;
  • значительное учащение дыхания;
  • головная боль, возможное головокружение, мелькание мушек или потемнение в глазах;
  • тошнота;
  • ощущение жара, иногда приливов;
  • шаткость походки;
  • кратковременные эпизоды потери сознания;
  • неврологическая симптоматика в тяжелых случаях (галлюцинации, судороги, спутанность сознания, оглушение).

Характерная черта бледной гипертермии – отсутствие гиперемии кожных покровов. Кожа и видимые слизистые оболочки холодные, бледные, иногда – цианотичные, покрыты мраморным рисунком. Прогностически данный вид гипертермии наиболее неблагоприятный, поскольку в условиях спазма поверхностных сосудов происходит стремительный перегрев внутренних жизненно важных органов.

Признаки гипертермии – головная боль, головокружение, потемнение в глазах

Признаки теплового удара не имеют характерных особенностей, главные отличительные черты – стремительно нарастающая симптоматика, тяжесть общего состояния, предшествующее воздействие внешних провоцирующих факторов:

  1. 5 способов снизить температуру без лекарств
  2. 5 состояний, о которых сигнализирует повышенная потливость
  3. 7 положительных привычек, которые могут нанести вред здоровью

Источник: https://golovaneboli.ru/prostuda/gipertermicheskij-sindrom-kod-po-mkb-10.html

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector